ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИЕЙ

Материал из wiki
Перейти к: навигация, поиск

Журнал «Физиология», №1, 2015 г. УДК 615.08; 616.05

З.К. Бучаева, П.М. Алиева, ГАУ «Республиканский лечебно-консультативный центр косметологии», кафедра кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «ДГМА» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме.[править]

В статье приводятся сравнительные данные об эффективности комбинированного применения лазероплазмолифтинга и чрескожного лазерного облучения кожи — нового метода терапии больных очаговой алопецией. Результаты исследования, включая клинические методы (индекс ДИШС, ДИКЖ и САН) и дерматоскопию, позволяют сделать вывод, что наиболее эффективной методикой лечения больных очаговой алопецией легкой и среднетяжелой степени тяжести является комбинированная методика. Высокий терапевтический эффект комбинированного метода обусловлен патогенетической направленностью за счет противовоспалительного, иммуномодулирующего, трофогенного эффекта. Ключевые слова: очаговая алопеция, лазеротерапия, плазмолифтинг, лазероплазмолифтинг.

THE COMBINED USE OF LASER TECHNOLOGY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ALOPECIA AREATA[править]

Z.K. Buchaeva, P.M. Alieva Summary. The article presents comparative data on the effectiveness of combined application of laserplasma and transcutaneous laser irradiation of the skin — a new method of treatment of patients with alopecia areata. The results of the research, including clinical methods (index DISC, DICE and SAN) and dermatoscopy allow us to conclude that the most effective method of treatment of patients with alopecia areata light and medium-heavy severity is combined technique. High therapeutic effect of the combined method is based on the pathogenetic orientation due to anti-inflammatory, immunomodulatory, trophogenic effect.

Keywords: alopecia areata, laser, plasma, laserplasma.

ВВЕДЕНИЕ[править]

Широкая распространенность кожных заболеваний, наличие рецидивирующих, торпидных к традиционному лечению форм обусловливают определенную потребность в разработке новых подходов к терапии, способствующих восстановлению функционирования адаптивных и регуляторных систем организма. В этом плане физиотерапевтические технологии имеют ряд преимуществ, которые основываются на возможности активировать эндогенные биорегуляторы, при этом физиотерапевтическое лечение позволяет избежать явлений тахифилаксии, развития аллергических, токсических и других побочных эффектов, снижaть эффeктивную терaпевтическую дoзу лекaрств. Сегодня одной из самых актуальных проблем дерматологии является трихология, что обусловлено широкой распространенностью заболеваний, связанных с патологией волосяных фолликулов, и выраженным отрицательным влиянием на качество жизни пациентов любых проблем, связанных с потерей волос. Одна из самых распространенных нозологий в трихологии — очаговая алопеция (ОА), распространенность которой доходит до 3% [1; 3; 5; 8]. Учитывая тот факт, что очаговая алопеция наиболее часто встречается в достаточно молодом возрасте (до 60% всех пациентов отмечают первое обострение заболевания в возрасте до 30 лет), проблема терапии ОА относится к разряду социальных [4; 7]. Такая составляющая качества жизни, как привлекательность, напрямую связана с внешним видом человека, волосы при этом играют одну из главных ролей. Поэтому «косметический дефект», связанный с потерей волос, в значительной степени отрицательно влияет на повседневную жизнь, вызывая психологический дискомфорт, а зачастую и психические нарушения [2]. Терапевтические мероприятия достигают конечных целей лишь у 35–50% пациентов, в остальных случаях отмечается рецидив заболевания [6]. Поскольку основным звеном патогенеза очаговой алопеции является иммуноопосредованное воспаление, именно воздействия, обладающие данной направленностью, могут быть весьма эффективны при ОА. В этом плане высокую эффективность показал метод плазмолифтинга, основанный на инъекциях плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами. Процедура плазмолифтинга стимулирует естественные иммуноопосредованные процессы, однако инвазивность методики, побочные эффекты, высокая трудоемкость и стоимость процедур ограничивают применение данной методики в широкой клинической практике. В то же время инфракрасная лазеротерапия, доказавшая свою эффективность при различных иммуноопосредованных дерматозах, в методе лазероплазмолифтинга при ОА никогда не применялась, что обосновывает актуальность данного исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ[править]

Критериями включения в исследование являлись: диагноз «очаговая алопеция», возраст старше 18 лет, отсутствие декомпенсированных состояний сoматической патoлoгии, онкопатология в анамнезе, бeрeмeнность или периoд лактации, подписaннoe информирoванное сoгласие. Критерии невключения: тoтальная алопеция, универсaльная aлoпеция, противoпoказания для прoведения лaзерoтерaпии, индивидуaльная нeпeрeносимость лазeрнoго излучeния. Под нашим наблюдением находились 128 пациентов с верифицированным диагнозом «очаговая алопеция», среди них 69 женщин (53,9%) и 59 мужчин (46,1%) в возрасте от 18 до 52 лет. Средний возраст составил 32,4±8,6 года. Длительность патологического процесса варьировaлa от одного месяца до 3,5 года. Наибольшее количество пациентов было с длительностью от одного года до двух лет — 66 пациентов (51,6%), продолжительность до одного года отмечалась у 32 (25,0%), более двух лет — у 25 пациентов (19,5%). Продолжительность заболевания менее трех месяцев отмечалась у пяти пациентов (3,9%). В интервале длительности очаговой алопеции более одного года преимущественно были женщины — 32,8%, в то время как среди пациентов с давностью ОА не более одного года были в основном мужчины — 16,4%. Таким образом, в более ранние сроки за врачебной помощью обращались мужчины, в то время как женщины в большинстве случаев сначала занимались самолечением. Эффективность проводимого лечения оценивалась с использованием клинических методов (дерматологические индексы) и специальных методов (дерматоскопия, фототрихограмма). Специально для очаговой алопеции был модифицирован дерматологический индекс шкалы симптомов — ДИШС, отражающий степень выраженности симптомов заболевания, распространенность процесса, субъективные жалобы. В работе использовались русифицированный опросник качества жизни ДИКЖ, индекс САН (самочувствие, активность, настроение). Результаты терапии оценивали по динамике показателей индексов ДИШС и ДИКЖ. Клиническая ремиссия констатировалась при редукции индексов на 95% и более; значительное улучшение констатировалось при редукции на снижение индекса на 94–50%; улучшение или стабилизация процесса констатировались при редукции менее чем на 49%; ухудшение процесса констатировалось при дальнейшем прогрессировании процесса. Клиническая ремиссия и значительное улучшение расценивались как общетeрaпевтическaя эффективность. Специальные методы исследования включали: фототрихограмму, которую проводили с помощью видеокамеры серии ARAMO SG с компьютерной программой для профессиональной диагностики в трихoлoгии Trichoscience V 1.6 (Рoccия). Весь полученный цифровой материал подвергнут анализу c помощью стандартных статистических программ описательной и вариационной статистики. В зависимости от проводимого лечения все пациенты методом простой рандомизации были распределены в три группы: 1-я группа (основная) — 42 пациента, которые получали комбинированную терапию, включающую лазероплазмолифтинг на очаги поражения и чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК); 2-я группа (сравнение 1) — 45 пациентов, которые получали процедуры лазероплазмолифтинга на очаги поражения; 3-я группа (сравнение 2) — 41 пациент, которые получали курс чрескожного лазерного облучения крови. Пациентам основной группы и группы сравнения 1 проводили процедуры лазероплазмолифтинга. Плазма наносилась на очаги облысения, и без временного интервала осуществлялось лaзерное вoздействие без нарушения целостности кожного покрова с помощью аппарата «Узор-А-2-К» (сертификат соответствия № 4087993, 2000). Аппарат генерирует низкоэнергетическое импульсное лaзeрнoe излучениe ближнeгo инфрaкрaснoго диaпaзонa длинoй вoлны 0,86±0,05 мкм, мoщнoсть импульсa — до 30 Вт. В работе использoвaлся рeжим фиксирoвaннoй частоты 800 Гц длитeльностью импульсa 110–160 нс при импульснoй мoщнoсти 4–6 Вт/имп. Плотность потока мощности составила приблизительно 5 мВт/см². Суммарное время воздействия — 20 минут. Суммарная плотность энергии при лазероплазмолифтинге не превышала 2 Дж/ см². Курс лечения составил 15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Пациентам основной группы и группы сравнения 2 проводили процедуры чрескожного лазерного облучения крови. Для ЧЛОК также использовали аппарат «Узор-А-2-К». Проводили облучение кубитальной вены, частота ЛИ 600 Гц, длитeльность импульсa 110–160 нс, импульсная мoщнoсть 6 Вт/имп. Плотность потока мощности — до 20 мВт/см². Методика контактная стабильная. Время воздействия — 20 минут. Сеансы ЧЛОК проводились через день, курс составил 10 сеансов. У пациентов с достигнутыми видимыми клиническими результатами (улучшение и стабилизация процесса), но недостаточной эффективностью первого курса лечения через три месяца после основного курса терапии проводился повторный, при этом методологические подходы были такие же, как и при основном.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ[править]

У пациентов основной группы средние значения дерматологического индекса ДИШС после лечения снизились при легкой степени тяжести на 89%, с 15,37 [Q1 = 15,07; Q3 = 15,68] балла (р < 0,01) до 1,66 [Q1 = 1,33; Q3 = 1,99] балла (р < 0,01), при среднетяжелом течении ОА — на 85%, с 20,01 [Q1 = 19,68; Q3 = 20,34] балла (р < 0,01) до 3,09 [Q1 = 2,58; Q3 = 3,09] балла (р < 0,01). В группе сравнения 1 после лазероплазмолифтинга значения индекса ДИШС редуцировали при легкой степени тяжести на 86%, с 15,01 [Q1 = 14,87; Q3 = 15,15] бал- ла (р < 0,01) до 1,85 [Q1 = 1,54; Q3 = 2,16] балла (р < 0,01), при сред- нетяжелом течении ОА — на 61%, с 19,78 [Q1 = 19,58; Q3 = 19,98] балла (р < 0,01) до 7,87 [Q1 = 7,44; Q3 = 8,31] балла (р < 0,01). В группе сравнения 2 после применения ЧЛОК достоверной динамики значения индекса ДИШС не отмечалось. Так, дерматологический индекс редуцировал при легкой степени тяжести лишь на 28%, с 14,67 [Q1 = 14,57; Q3 = 14,77] балла (р < 0,01) до 10,51 [Q1 = 10,04; Q3 = 10,98] балла (р < 0,01), при сред- нетяжелом течении ОА — лишь на 22%, с 20,49 [Q1 = 19,98; Q3 = 21,00] балла (р < 0,01) до 16,28 [Q1 = 15,93; Q3 = 16,63] балла (р < 0,01) (рис. 1). Таким образом, комбинированная методика вызывает высокий эффект вне зависимости от степени тяжести, монотерапия в виде лазероплазмолифтинга является высокоэффективной при легкой степени тяжести ОА, в то время как монотерапия в виде ЧЛОК не является достаточно эффективной методикой лечения больных очаговой алопецией, даже легкой степени тяжести. Исследование патологических очагов ОА при дерматоскопии после различных видов лазерных воздействий подтвердило высокую эффективность комбинированной методики при легкой и среднетяжелой степени тяжести и монотерапии лазероплазмолифтинга при легкой степени тяжести очаговой алопеции, что сопровождалось появлением фолликулярного рисунка в очагах выпадения волос, ростом волос, как веллусных, так и пигментированных стержневых.

Ridupsoadipprml.png

Для очаговой алопеции характерной особенностью трихоскопической картины является наличие «желтых точек» и «черных точек», которые при ОА отражают тяжесть процесса, в то время как обломанные волосы и волосы в виде восклицательного знака отражают его активность. Характерны повышение процента телогеновых волос, уменьшение количества аногеновых волос, большое количество миниатюризированных волосяных фолликулов, незначительный или умеренный лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг «наногеновых» фолликулов. После курса комбинированной лазеротерапии на фототрихограмме отмечались рост стержневых волос в фолликулярных юнитах с диаметром от 55 до 67 мкм, единичные остроконечные волосы, множественные тонкие депигментированные волосы (веллусные) до 34 мкм в диаметре. Процент веллусных волос — около 20. Одиночные волосы в пределах фолликулярных юнитов — около 10%. Признаков анизотрихоза не наблюдалось. Признаки перипилярного воспаления отсутствовали. Также отмечались увеличение волос в анагене и снижение телогеновых волос. В группе сравнения 1 наблюдалась аналогичная динамика при легкой степени тяжести ОА, что подтверждает целесообразность применения лазероплазмолифтинга для лечения данной категории пациентов. В группе сравнения 2 отмечались «желтые точки» и «черные точки», обломанные волосы и волосы в виде восклицательного знака. Сохранялись повышенное количество телогеновых волос и миниатюризированных волосяных фолликулов, незначительный инфильтрат вокруг «наногеновых» фолликулов. При ОА в значительной степени страдает качество жизни пациентов, что должно учитываться в исследованиях, поскольку улучшение качества жизни является конечной целью терапевтических мероприятий. До лечения исследование индекса САН показало, что у большинства пациентов (до 90%) отмечались ухудшение самочувствия, настроения, качества ночного сна. Индекс САН в исходе составил 11,3±1,2, 12,0±1,1 и 10,0±1,2 балла соответственно.

Ridupsoadipprml1.png

После применения лазеротерапии выраженная положительная динамика отмечалась во всех группах, однако после применения комбинированной лазеротерапии снижение индекса на 91% наблюдалось через три месяца, а после применения моносоставляющих методики динамика 86 и 84% наблюдалась в более поздние сроки— 6 и 12 месяцев (рис. 2). У пациентов основной группы средние значения индекса ДИКЖ после лечения снизились при легкой степени тяжести на 82%, с 21,4 [Q1 = 20,7; Q3 = 22,1] балла (р <0,01) до 3,8 [Q1 = 3,3; Q3 = 4,3] балла (р < 0,01), при средне- тяжелом течении ОА — на 77%, с 24,1 [Q1 = 23,1; Q3 = 25,1] балла (р < 0,01) до 4,8 [Q1 = 4,5; Q3 = 5,1] балла (р < 0,01) (рис. 3). В группе сравнения 1 значения индекса ДИКЖ редуцировали при легкой степени тяжести на 52%, с 18,1 [Q1 = 17,7; Q3 = 18,5] балла (р < 0,01) до 8,8 [Q1 = 8,5; Q3 = 9,1] балла (р < 0,01), при среднетяжелом тече- нии ОА — на 57%, с 23,7 [Q1 = 23,4; Q3 = 24,0] балла (р < 0,01) до 10,0 [Q1 = 9,4; Q3 = 10,6] балла (р < 0,01). В группе сравнения 2 достоверной динамики значения индекса ДИКЖ через три месяца не отмечалось. Так, индекс редуцировал при легкой степени тяжести лишь на 25%, с 16,2 [Q1 = 15,7; Q3 = 16,7] бал- ла (р < 0,01) до 12,8 [Q1 = 13,4; Q3 = 12,2] балла (р < 0,01), при среднетяжелом течении ОА — лишь на 14%, с 20,9 [Q1 = 20,1; Q3 = 21,7] балла (р < 0,01) до 18,1 [Q1 = 17,9; Q3 = 18,3] балла (р < 0,01). Достоверная динамика отмечалась через шесть месяцев, когда редукция составила 40%. В дальнейшем параметры ДИКЖ также имели тенденцию к улучшению. Таким образом, динамика показателей индексов САН и ДИКЖ доказала преимущества комбинированной методики лазеротерапии. Результаты, полученные в группах сравнения, показали, что лазероплазмолифтинг эффективен в отношении очаговой алопеции легкой степени тяжести. Применение ЧЛОК также обладает определенной эффективностью, по-видимому, за счет иммуномодулирующего эффекта, однако положительные результаты после ЧЛОК отмечаются в более отдаленный период. В соответствии с динамикой дерматологических индексов в основной группе (n = 42) у 32 (76%) пациентов была констатирована клиническая ремиссия, у трех (7%) отмечалось значительное улучшение, у четырех (10%) — стабилизация процесса. Отсутствовал эффект от проводимой терапии у трех (7%) пациентов. Таким образом, общетерапевтический эффект (клиническая ремиссия, значительное улучшение) отмечался у 35 (83%) больных ОА.

Ridupsoadipprml2.png

Ridupsoadipprml3.png

Рис. 4. Результаты терапии больных очаговой алопецией с применением лазеротерапии при различных методологических подходах.

В целом по группе сравнения 1 (n = 45) у 24 (53%) больных отмечалась клиническая ремиссия, значительного улучшения удалось достигнуть у четырех (9%) пациентов, улучшение наблюдалось у пяти (11%), стабилизация процесса — у трех (7%) пациентов. У девяти (20%) пациентов отсутствовал эффект и сохранялась отрицательная динамика. Таким образом, общетерапевтический эффект отмечался у 28 (62%) пациентов с ОА. В целом по группе сравнения 2 (n = 41) клиническая ремиссия отмечалась лишь у четырех (10%) пациентов, значительного улучшения удалось достигнуть у 16 (39%) пациентов, улучшение наблюдалось у одного (2%), стабилизация процесса — у трех (6%) пациентов. У 14 (34%) пациентов отсутствовал эффект. Таким образом, общетерапевтический эффект отмечался у 20 (49%) пациентов с ОА (рис. 4). Таким образом, совокупная оценка результатов исследования, включая клинические методы (индексы ДИШС, ДИКЖ и САН), дерматоскопию, позволяет сделать вывод, что наиболее эффективной методикой лечения больных очаговой алопецией легкой и среднетяжелой степени тяжести является комбинированная методика, включающая лазероплазмолифтинг и ЧЛОК. Высокий терапевтический эффект комбинированного метода обусловлен патогенетической направленностью за счет противовоспалительного, иммуномодулирующего, трофогенного эффекта. Больным с легкой степенью тяжести возможно проведение лазероплазмолифтинга, эффективность которого при данной степени сопоставима с комбинированной методикой. ЧЛОК целесообразно включать в комплекс терапии, в том числе медикаментозной, у пациентов с постоянно рецидивирующим течением, поскольку данная методика в большей степени обладает профилактической направленностью.

CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ[править]

1. Гаджигороева А.Г. Новый подход к стимуляции регенеративного потенциала волос // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. — № 2. — С. 60–68. 2. Иванов О.Л., Иванова Л.А., Мареева Е.Б. и соавт. Новые направления в лечении различных форм гнездной алопеции // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — Т. 9. — № 4. — С. 91–94. 3. Рук А., Даубер Р. Болезни волос и волосистой части головы / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. — 264 с. 4. Щуцкий И.А. Справочник по детской дерматовенерологии. — Киев: Здоровье, 1988. — 186 с. 5. Delmere F.M., Sladden M.J., Dobbins H.M. et al. Interventions for alopecia areata // Cochrane Database Syst Rev. — 2008. — № 2. — CDO04413. 6. Di Prima T., Claudatus J., D’Ovidio R. The therapy of AA: what, who, when, why and how? // JEAVD. — 2003. — № 17. — Suppl 3. 7. Hordinsky M. Treatment of alopecia areata. What is new on the horizon? // Dermatol Ther. — 2011. — № 24. — Р. 364-8. 8. Messenger A. Management of alopecia areata // UpToDate, Basow DS (ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed 11 March. — 2014.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ[править]

Бучаева З.К. — врач-дерматовенеролог, соискатель кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «ДГМА» Министерства здравоохранения Российской Федерации. E-mail: tim05program@mail.ru Алиева П.М. — доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «ДГМА» Министерства здравоохранения Российской Федерации. E-mail: tim05program@ mail.ru.