Просмотр исходного текста страницы Тромбоцитарная аутологичная плазма в лечении вульварной патологии у женщин перименопаузального возраста

Мекан Оразов, хирург-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент, сертифицированный тренер, научный консультант по инъекционным технологиям компании «Бьюти Эксперт», Москва, Россия

==Аннотация==

Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного, перименопаузального возраста.  Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины. Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, что подчеркивает остроту поиска современных эффективных методов лечения. Предложенная автором ТАП- терапия позволяет, статистически значимо эффективно нивелировать симптомы вульварной дистрофии в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

==1. ВВЕДЕНИЕ==

Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения, длительностью заболевания и тяжестью течения, а также вероятностью малигнизации. Вероятность развития рака вульвы на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы окончательно не установлена и, по данным ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2%[2]

Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой. Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения.

==2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВАРНОЙ ОБЛАСТИ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА==

Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста представлены прежде всего дистрофическими поражениями – склероатрофическим лишаем, гиперпластической дистрофией, а также рядом других кожных заболеваний, которые не всегда легко классифицировать [1]. От термина «дистрофия вульвы» сегодня решено отказаться, а гиперпластическая дистрофия покровов этой области кольпоскопически представляет собой кератоз [2]. На коже вульвы могут возникнуть многие дерматозы, которые локализуются и на остальных участках кожи, однако клинические проявления этих дерматозов в данной локализации имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

==Склеротический лишай (СЛ) вульвы==

Изменения вульвы, называемые прежде краурозом вульвы, сейчас называют склеротическим лишаем. Склеротический лишай (СЛ) вульвы был впервые описан в 1887 году. Это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся атрофией структур кожи и зудом в аногенитальной области, что ведет к расчесыванию и вторичной деструкции тканей вульвы [3].

Истинную распространенность СЛ сложно определить вследствие нечастого или позднего обращения пациенток к врачам разных специальностей (дерматологам, гинекологам, урологам, терапевтам, хирургам), а также из-за проблем с диагностикой заболевания. Считается, что распространенность СЛ составляет от 1 на 70 до 1 на 1000 женщин. При этом типично бимодальное распределение частоты заболеваемости СЛ – у девочек в препубертатном возрасте и у женщин в период постменопаузы [1, 2]. «Изолированное» экстрагенитальное поражение кожи наблюдается только в 6% случаев [4].
Заболевание сопровождается нарушением функции и высоким риском малигнизации. Спонтанная ремиссия наступает редко, что требует назначения эффективного лечения. При отсутствии адекватного лечения СЛ может вызывать существенный физический, эмоциональный и сексуальный дискомфорт. К неблагоприятным исходам относятся необратимая деструкция анатомической архитектоники гениталий, опухолевая трансформация с малигнизацией и развитием плоскоклеточной карциномы [5].

К сожалению, заболевания вульвы часто остаются не диагностированными и не лечатся адекватно. Приходится признать, что на сегодняшний день универсальная высокоэффективная схема лечения, позволяющая не только быстро купировать симптомы СЛ, но и достигнуть устойчивой длительной ремиссии, отсутствует [1]. Тем не менее раннее эффективное лечение может предотвратить деструкцию анатомических структур и риск развития плоскоклеточной карциномы [2]. Традиционная терапия топическими кортикостероидами сопровождается развитием толерантности к применяемым препаратам, что сопровождается выраженным атрофогенным эффектом и высоким риском возникновения рецидивов. Однако сегодня появилась и альтернативная схема лечения СЛ – использование тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП).

==2. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАП В ЛЕЧЕНИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ==

Выбор оптимального метода лечения должен в первую очередь основываться на базовых знаниях об этиологии и патогенезе заболевания. В случае лечения СЛ данный выбор осложнен отсутствием точных знаний о конкретных патогенетических механизмах его развития. Но при этом однозначно известно, что СЛ ассоциирован с атрофическими изменениями в тканях, другими словами – со снижением их регенераторного потенциала.

Оптимальным способом лечения данного заболевания представляются методы регенеративной медицины, из которых самых доступным и экономически целесообразным на сегодняшний день можно считать применение тромбоцитарной аутологичной плазмы. Использование ТАП считается революционным шагом в развитии регенеративной медицины [6]. По сути ТАП представляет собой концентрат аутологичной плазмы, обогащенный тромбоцитами. Содержащиеся в плазме крови гормоны, биологически активные молекулы, витамины и микрочастицы в комплексе с тромбоцитами стимулируют регенерацию тканей и способствуют их оптимальному ремоделированию.

Первые эксперименты с использованием плазмы, богатой тромбоцитами, были проведены в США несколько десятилетий назад, и к настоящему времени ТАП-терапия является одним из ключевых направлений местной anti-age-медицины. Она используется в косметологии, дерматологии, челюстно-лицевой хирургии, спортивной медицине, ревматологии, травматологии, ортопедии. В России оптимизацией инъекционной методики ТАП-терапии занимались Ренат Рашитович Ахмеров и Роман Феликсович Зарудий [7]. Разработанные ими технология получения и процедура применения тромбоцитарной аутологичной плазмы сегодня успешно используется в косметологии, трихологии, спортивной медицине, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и гинекологии [7, 8].
Используемая в качестве основного средства воздействия на ткани ТАП позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной организации тканей. При этом целями применения ТАП являются:

- разрешение или ограничение воспаления;

- нормализация нейроиммунных связей, ведущих к развитию зуда;

- стимуляция собственных прогениторных стволовых клеток, включая эпидермальные стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки, и прогениторные клетки соединительной ткани;

- стимуляция ангиогенеза и улучшение трофики тканей кожи вульвы;

- сбалансированная стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса;

- оптимизация ремоделирования дермы, направленная на элиминацию рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники.

Таким образом, использование ТАП позволяет, максимально реализовать собственный регенераторный потенциал тканей вульвы с помощью морфогенетических факторов, аккумулированных в тромбоцитах. Тромбоциты при этом не только участвуют в системе гемостаза, но способны также модулировать течение воспаления, обеспечивать дополнительную иммунную защиту кожи и слизистых, стимулировать репарацию и ремоделирование поврежденных тканей.

==3. СУТЬ ТАП-ТЕРАПИИ==

Суть ТАП-терапии заключается в инъекционном введении в ткани органа-мишени аутологичной плазмы с высоким содержанием тромбоцитов, что позволяет стимулировать процессы ремоделирования в зоне поражения. На сегодняшний день ТАП уже активно используется в гинекологии при лечении заболеваний шейки матки (эндоцервицита, эрозии), лейкоплакии, склеротического лишая [7, 8, 3]. Технология утверждена министерством здравоохранения и социального развития, а аппаратура для изготовления ТАП зарегистрирована и разрешена к использованию на территории РФ.

За сутки до проведения процедуры необходимо исключить из рациона жирные и жареные продукты, еду с высоким содержанием консервантов. Забор крови производят утром натощак из локтевой вены. Для правильного и безопасного применения ТАП крайне важно использовать только сертифицированное специализированное оборудование и качественные расходные материалы – пробирки, центрифуги, шприцы и иглы [7].

Для получения ТАП, предназначенной для подкожных и внутрикожных инъекций, забор крови пациента осуществляется в специальную пробирку Plasmolifting™ (компания-производитель, Plasmolifting™, Москва, Россия). Биотехнологичные пробирки содержат антикоагулянт – высокоочищенный фракционированный гепарин и биологически инертный (тиксотропный) гель, обеспечивающие четкое разделение фракций крови по градиенту плотности, сохраняя при этом целебные свойства плазмы. Пробирки Plasmolifting™ изготавливаются из медицинского боросиликатного стекла высокого качества по специальной технологии и плотно закрываются пробкой, которая надежно обеспечивает стерильность и неизменность состава внутреннего содержимого, а также сохранность вакуума внутри пробирки. Пробирки Plasmolifting™ сертифицированы Федеральной службой здравоохранения и прошли испытания качества в Германии, России, Белоруссии, Украине, Казахстане, Узбекистане, Иране, Латвии, Литве, Эстонии и на Кипре. Их высокое качество подтверждено также сертификатами ISO и СЕ, выданными одной из наиболее авторитетных германских сертификационных организаций TUV.

Для получения ТАП у пациента забирают от 10 до 20 мл периферической крови. Процесс получения ТАП автоматизирован, занимает около 5 минут и предусматривает центрифугирование. Это позволяет получить плазму с концентрацией тромбоцитов до 950–1200 тысяч клеток на 1 мл плазмы при комнатной температуре. Сразу после выделения ТАП вводится в дерму пациента по определенной схеме.  Сама процедура (инъекции ТАП) занимает около часа и не требует общего обезболивания, при необходимости возможна местная анестезия.

==4. АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ТАП-ТЕРАПИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ==

'''Материалы и методы''' 

В исследовании участвовали 60 пациенток 43,5+6,2 года с СЛ 1–2 степени.

'''Критерии включения в исследование:'''

- установленный диагноз «СЛ вульвы»;

- перименопаузальный возраст пациентки;

- отрицательный PAP-тест;

- удовлетворительная вульвоскопическая картина (без аномальных участков, с исключением VIN); (вульварная интраэпителиальная неоплазия)

- отрицательный тест на ВИЧ и ВПЧ (вирус паппиломы человека);

- подписание информированного согласия на проведение лечения.

Критерии исключения из исследования. Пациенток исключали из исследования при наличии у них:

- декомпенсированных хронических заболеваний внутренних органов;

- вирусного гепатита;

- сахарного диабета;

- системных заболеваний крови;

- воспалительных и гнойничковых заболеваний кожи;

- выраженного птоза тканей, который можно скорректировать только хирургическим путем;

- иммунодефицитных состояний;

- психических расстройств.

Половина участниц (30 пациенток) получали классическое лечение с применением топических кортикостероидов (контрольная группа), другие 30 пациенток – лечение с использованием ТАП (основная группа).

Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по демографическим характеристикам и набору внешних факторов, включая вредные привычки и наличие сопутствующей патологии (табл. 4).

'''Табл. 4. Демографические и другие характеристики пациенток'''''Курсивное начертание''

<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="7">

<tr>
<td width="235">
<p>Показатель</p>
</td>
<td width="235">
<p>Основная группа</p>
</td>
<td width="235">
<p>Контрольная группа</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Вес</p>
</td>
<td width="235">
<p>83,10&plusmn;1,7429</p>
</td>
<td width="235">
<p>84,30&plusmn;1,38</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Возраст</p>
</td>
<td width="235">
<p>51,90&plusmn;0,8728</p>
</td>
<td width="235">
<p>52,10&plusmn;0,50</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Климакс (возраст)</p>
</td>
<td width="235">
<p>5,670&plusmn;3662</p>
</td>
<td width="235">
<p>4,40&plusmn;0,33</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Рост</p>
</td>
<td width="235">
<p>168,800&plusmn;0,4457</p>
</td>
<td width="235">
<p>169,30&plusmn;0,44</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" width="704" valign="top">
<p>Сопутствующая патология</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Артериальная гипертензия</p>
</td>
<td width="235">
<p>18 (60&plusmn;8,9%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>18 (60&plusmn;8,9%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Аутоиммунный тиреоидит</p>
</td>
<td width="235">
<p>6 (20&plusmn;7,3%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>6 (20&plusmn;7,3%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Ожирение</p>
</td>
<td width="235">
<p>17 (56,67&plusmn;9,05%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>19 (63,33&plusmn;8,79%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Признаки вирилизации</p>
</td>
<td width="235">
<p>12 (40&plusmn;8,41%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>10 (33,33&plusmn;8,60%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Патология опорно-двигательного
  аппарата</p>
</td>
<td width="235">
<p>10 (33,33&plusmn;8,60%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>9 (30&plusmn;8,36%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Курение</p>
</td>
<td width="235">
<p>13 (43,33&plusmn;9,4%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>15 (50&plusmn;9,12%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Употребление алкоголя</p>
</td>
<td width="235">
<p>6 (20&plusmn;7,3%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>5 (16,67&plusmn;6,8%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Стадия СЛ &ndash; 2</p>
</td>
<td width="235">
<p>12 (40&plusmn;8,41%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>12 (40&plusmn;8,41%)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="235" valign="top">
<p>Стадия СЛ &ndash; 3</p>
</td>
<td width="235">
<p>18 (60&plusmn;8,9%)</p>
</td>
<td width="235">
<p>18 (60&plusmn;8,9%)</p>
</td>
</tr>

</table>

Авторская методика тап-терапии склерозирующего лишая

Необходимо отметить, что ТАП-терапия наружных половых органов имеет выраженный дозозависимый характер: при использовании б?льшего количества плазмы развивается более значимый клинический эффект.

Процедуры показаны для лечения женщин с СЛ в период перименопаузы и проводятся курсами. Курс ТАП-терапии включает три-четыре сеанса инъекций с интервалом 1 месяц.

При выполнении первой процедуры курса используют четыре сертифицированные пробирки Plasmolifting™, общий объем вводимой плазмы составляет 18 мл. При проведении последующих сеансов ТАП-терапии можно использовать меньшее количество плазмы (3 пробирки – 13,5 мл).

После первой процедуры пациенткам рекомендуется использовать сертифицированную Plasmolifting™ ТАП-сыворотку (компания-производитель, Plasmolifting™Россия, Москва). Ее применяют наружно, на область вульварной зоны, тонким слоем, один раз в день (на ночь), в течение 14 дней.
После второго сеанса назначают сертифицированные Plasmolifting™ ТАП-суппозитории (компания-производитель, Plasmolifting™Россия, Москва.) для вагинального введения. Их применяют вагинально, один раз в день (на ночь), в течение 10 дней.

После третьего сеанса лечения рекомендуется сочетать использование сертифицированной Plasmolifting™ ТАП-сыворотки и сертифицированных Plasmolifting™ ТАП-суппозиториев. Оба средства используют в течение 3 недель (21 день).

Контрольный осмотр осуществляется через месяц после последней процедуры ТАП-терапии. Для оценки отдаленных результатов лечения осмотр производят через 6–12 месяцев.

Протокол выполнения процедуры

Забор крови осуществляется в объеме 18–36 мл с помощью периферического венозного катетера диаметром не менее 1,1 мм в 4 пробирки.
Получение тромбоцитарной аутологичной плазмы: пробирки устанавливают в центрифугу, которая вращается со скоростью 3200 об/мин в течение 5 минут. Шприцем забирают супернатант (ТАП) – слой, находящийся в верхней части пробирки над разделительным гелем.

Предварительное очищение и антисептическая обработка кожи – 0,05%-ным раствором хлоргексидина или мирамистином.

Аппликационная анестезия – 5%-ным кремом Эмла.

Интрадермальное введение плазмы: плазму вводят в пораженные участки кожи вульвы и промежности с использованием игл калибра 31–32 G длиной 6–13мм.
Техника инъекций преимущественно папульная и микропапульная, инъекции выполняют от центра к периферии во всех проблемных зонах, расстояние между точками инъецирования – 8–10 мм. Игла вводится под углом 45º на глубину 4–6 мм.

Постинъекционная обработка кожи: очищение раствором хлоргексидина с последующим нанесением крема траумель С, который обладает противовоспалительным, антиэксудативным и репаративным действием.

Методика оценки результатов

Для оценки эффективности терапии СЛ был проведен сравнительный ретроспективный анализ краткосрочных (в течение 3–4 недель) и долгосрочных (через 3–6 мес) результатов традиционного лечения с применением топических кортикостероидов и инновационной терапии с использованием ТАП. Обращали внимание на общее состояние и локальные изменения в аногенитальной области участниц исследования. При этом сравнивали влияние применяемых методов лечения на визуальные параметры состояния кожи аногенитальной области (наличие и интенсивность пигментаци, заживление эрозий и трещин, влажность/сухость, эластичность и тургор кожи), которые оценивал при осмотре врач-гинеколог, а также на субъективные жалобы, отражающие течение патологического процесса при СЛ – зуд, диспареунию, дизуричесике расстройства. В качестве «конечных точек» брали показатели полуколичественной оценки основных симптомов СЛ, включая зуд, диспареунию и выраженность дизурических расстройств, используя 5-балльную визуальную аналоговую шкалу оценки выраженности симптомов. Кроме того, оценивали частоту рецидивов в отдаленный период – через 1,5 года после начала лечения.
Для оценки влияния разных методов лечения на состояние кожи использовали полуколичественный метод с применением адаптированной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) (табл. 5) [6].

'''Табл. 5. Шкала оценки улучшения состояния кожи аногенитальной области'''''Курсивное начертание''

<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="7">

<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>Степень улучшения</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Описание</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>1 &ndash; выраженное улучшение</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Значимое изменение
  характеристик кожи при осмотре</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>2 &ndash; существенное улучшение</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Значимое, но не полностью
  выраженное улучшение</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>3 &ndash; улучшение</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Наличие признаков положительной
  динамики: кожа стала лучше по сравнению с состоянием до начала лечения, но
  требуется дополнительная коррекция</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>4 &ndash; толерантность к лечению</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Сохранение исходных
  характеристик кожи, отсутствие ответа на терапию</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="236" valign="top">
<p>5 &ndash; ухудшение</p>
</td>
<td width="454" valign="top">
<p>Появление признаков ухудшения
  состояния кожи (атрофия, депигментация, утрата волос)</p>
</td>
</tr>

</table>

Полученные данные были проанализированы с помощью статистической компьютерной программы MedCalc версии 12.3 (MedCalc Software Inc, Broekstraat, Бельгия)..

==5. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ==

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток со СЛ частота аутоиммунной патологии составила 20±7,3%. Наиболее распространенными вариантами сопутствующей патологии были артериальная гипертензия, ожирение и нарушения в системе опорно-двигательного аппарата (см. табл. 4), что требует в будущем анализа роли данных состояний и ведущих патогенетических факторов их развития в патогенезе СЛ.

Оценка исходной степени выраженности зуда, диспареунии и дизурии не выявила статистически значимых различий в основной и контрольной группах.
Назначение топических КС в качестве препаратов первой линии вело к статистически значимому снижению выраженности болевых ощущений, зуда и дизурии в ранние сроки после начала лечения. Однако при оценке долговременных результатов традиционного лечения было выявлено уменьшение влияния топических КС на выраженность боли и зуда – эти симптомы сохранялись даже через 1–1,5 года после окончания лечения (рис. 1).

[[Файл:Gine1g.jpg]]

[[Файл:Gine2g.jpg]]

Рис. 2. Влияние топических КС на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале

Аналогичный сравнительный анализ влияния ТАП-терапии на выраженность симптомов СЛ показал значимое и прогрессирующее их нивелирование после инъекций богатой тромбоцитами плазмы (рис. 2).

[[Файл:Gine3g.jpg]]

[[Файл:Gine4g.jpg]]

Рис. 2. Влияние ТАП-терапии на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале

Сравнительная оценка влияния обоих видов терапии на ключевой симптом СЛ – зуд – выявила существенные (p<0,001) различия в результатах лечения как в ранние, так и в поздние сроки после его начала (рис. 3).

[[Файл:Gine5g.jpg]]

Рис. 3. Сравнительный анализ выраженности зуда у пациенток, получавших стандартную (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа, ОГ). По оси абсцисс показаны результаты по группам сравнения, по оси ординат – выраженность зуда по 5-балльной шкале

Аналогичные результаты были получены и при оценке антиноцицептивных эффектов от разных видов терапии. Различия отмечались уже через 4 недели лечения (р=0,011) и становились еще более выраженными через 1,5 года после начала терапии (p<0,001) (рис. 4).

[[Файл:Gine6g.jpg]]

Рис. 4. Сравнительный анализ выраженности диспареунии у пациенток, получавших стандартное лечение (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа., ОГ). По оси абсцисс показаны результаты в группах сравнения, по оси ординат – выраженность боли по 5-балльной шкале
Стоит отметить, что разные варианты лечения оказывали различное влияние на механизмы развития дизурии, боли и зуда. Об этом косвенно свидетельствуют результаты корреляционного анализа.

Так, до начала лечения было выявлено наличие умеренной корреляционной связи между выраженностью дизурии и силой диспареунии (r=0,602; p=0,0004). При лечении топическими КС связь между болевыми ощущениями и дизурией сохранялась (r=0,691, р<0,001), более того, появились выраженная зависимость между силой боли и зудом (r=0,924, р<0,0001) и умеренная связь между выраженностью зуда и выраженностью дизурии (r=0,534, р=0,0024).
В отличие от этого у пациентов основной группы применение процедур ТАП привело к нивелированию связи между болью и дизурией, но при этом появлялась умеренная корреляция между болью и зудом (r=0,590, р=0,00063). Вероятно, данный феномен отражает влияние традиционного и инновационного видов лечения на разные звенья патогенеза зуда и боли, в том числе на характер нейроиммунных взаимодействий.

В то же время анализ корреляционных связей между зудом, дизурией и болевыми ощущениями у женщин с СЛ не выявил наличия таковых у пациенток основной группы, которым применяли ТАП-терапию. Тогда как в контрольной группе взаимосвязь между выраженностью боли и зуда (r=0,626; p=0,0005), а также зуда и дизурии (r=0,590; p=0,0012) не изменялась, что, вероятно, отражало сохранение порочного круга патогенеза СЛ при назначении кортикостероидов.

Закономерно, что оценка частоты рецидивов в течение первых 1,5 лет (36 месяцев) после начала лечения среди пациенток основной и контрольной групп значимо отличалась (рис. 5).

[[Файл:Gine7g.jpg]]

Рис. 6. Частота рецидивов СЛ у пациенток контрольной и основной групп в течение 36 месяцев после начала терапии. По оси абсцисс – результаты по группам (КГ – контрольная группа, ОС – основная группа), по оси ординат – частота рецидивов (в %)
 
Если применение топических КС, несмотря на поддерживающую терапию, вело к развитию рецидивов у 86,67±6,2% пациенток, то использование инновационной терапии с применением ТАП позволило снизить частоту рецидивов СЛ до 20±7,31%.

Было отмечено и изменение состояния аногенитальной области при осмотре. В частности, применение ТАП уже на ранних сроках лечения вело к нивелированию признаков лихенизации, восстановлению пигментации кожи, повышению тургора тканей.

'''Преимущества тап-терапии'''

В целом проведенное исследование выявило высокую эффективность лечения с применением ТАП, которое обеспечило:

- частичное восстановление характеристик кожи аногенитальной области;

- восстановление пигментации кожи в зоне поражения;

- уменьшение зуда и дискомфорта в интимной жизни;

- выраженное снижение риска возникновения рецидивов.

По сравнению с традиционным лечением ТАП-терапия оказывает более выраженный и долговременный противозудный эффект, в значительной степени способствует ремоделированию тканей аногенитальной области, репарации эрозий и трещин, обладает выраженным противовоспалительным действием.
Немаловажное значение имеет и то, что в дерму пациента вводится его собственная кровь, соответственно исключается вероятность аллергических реакций или отторжения препарата. Обогащенная тромбоцитами плазма безопасна и в отношении переноса опасных инфекций, чего нельзя гарантировать при введении препарата, приготовленного из донорской крови. Все это говорит о высокой степени безопасности данного вида лечения.

Принципиальным преимуществом процедуры является отсутствие реабилитационного периода. После процедуры в местах множественных уколов могут остаться лишь небольшие геморрагии, которые быстро проходят, поэтому пациентка продолжает вести обычный для себя образ жизни.

Ну, и наконец, нельзя не отметить высокой экономической целесообразности ТАП-терапии, поскольку препарат изготавливается исключительно быстро и, главное, из собственной крови пациента.

==7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ==

Вульварная патология у женщин перименопаузального возраста (склероатрофический лишай и гиперпластическая дистрофия) патогенетически связана с возраст-ассоциированным изменением кожи и слизистых оболочек, гормональным дисбалансом и нарушением иммунитета. Однако при всей неясности патогенеза и разнообразии триггерных механизмов, провоцирующих развитие патологических изменений, ведущее значение в поражении вульвы имеют нарушение регенераторного потенциала, атрофия тканей и как следствие нарушение архитектоники аногенитальной области.

Использование в лечении вульварной патологии богатой тромбоцитами плазмы позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной целостности аногенитальной области.

Применение ТАП способствует:

- ограничению воспаления и снижению риска возникновения рецидива;

- восстановлению пигментации кожи;

- оптимизации нейроиммунных связей, что выражается в выраженном противозудном действии;

- стимуляции репаративных процессов посредством активации прогениторных клеток, включая эпидермальные и мезенхимальные стволовые клетки и прогениторы клеток соединительной ткани;

- улучшению трофики тканей вульвы, вероятно, вследствие стимуляции ангиогенеза;

- оптимизации ремоделирования дермы, обеспечивающего уменьшение рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники вульвы.

Таким образом, использование плазмы, богатой тромбоцитами, позволяет нивелировать негативные процессы в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, вернуть многим возможность вести полноценную сексуальную жизнь и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

==ЛИТЕРАТУРА==

1. Schlosser BJ, Mirowski GW. Lichen sclerosus and lichen planus in women and girls. Clin Obstet Gynecol, 2015;58(1):125–142.

2. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol, 2013;14(1):27–47.

3. Haefner HK, Aldrich NZ, Dalton VK, Gagné HM. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Womens Health (Larchmt), 2014;23(9):765–770.

4. Ganovska A, Kovachev S, Nikolov A. [Diagnosis and treatment of lichen sclerosus-review]. Akush Ginekol (Sofiia), 2014;53(4):32–39.

5. Brodrick B, Belkin ZR, Goldstein AT. Influence of treatments on prognosis for vulvar lichen sclerosus: facts and controversies. Clin Dermatol, 2013;31(6):780–786.

6. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent, 2001;10:225–228.

7. Ахмеров РР, Насибуллина КФ, Зарудий РФ, Рычкова ИН. Эффективность применения метода плазмолифтинга у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта на этапе ортодонтического лечения. Российский стоматологический журнал, 2011;(5):12–13.

8. Ахмеров РР. Аутостимуляция регенеративных процессов. Технология PlasmoliftingTM. III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины – здоровье нации». – Казань, 2013













[[Категория:Гинекология]]