ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ

Ворона Юрий Сергеевич

14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Липатов Вячеслав Александрович кандидат медицинский наук, доцент Хвостовой Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: Андреев Александр Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор кафедры Голубцов Андрей Константинович – доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной онкологический диспансер», онкологическое (головы и шеи) отделение №8, заведующий отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «______» ___________ 20___ г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3), а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru. Автореферат разослан «____» __________ 20___ г. Ученый секретарь диссертационного совета Галина Сергеевна Маль 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Лечение и профилактика раневых осложнений после операций на органах верхних дыхательных и пищеварительных путей продолжают оставаться актуальной проблемой (Gonzalez-Marquez, R., 2012). Раневые инфекции отмечаются у 29 – 57 % больных (Трунин, E. M., 2004; Ларичев, А. Б., 2008; Сhaucar, D., 2013). Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах шеи за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений (Валдина, Е. В., 2006). Наличие онкопатологии является независимым фактором риска их развития (Schwartz, S. R., 2004). Это связано с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии, длительностью и объемом оперативных вмешательств, обширной кровопотерей в ходе операции, предшествующей химио – или лучевой терапией (Дмитриева, Н. В., 2001). В лечении опухолей гортани, глотки и полости рта оперативный метод является самым важным компонентом комбинированного и комплексного лечения. Оперативные вмешательства, как правило, отличаются повышенной технической сложностью и носят комбинированный, расширенный характер, то есть сопровождаются резекцией не менее трех смежных анатомически органов в сочетании с шейной лимфодиссекцией с одной или с двух сторон (Романчишен, А. Ф., 2002). Все операции при опухолях головы и шеи можно отнести к контаминированным или даже инфицированным – в тех случаях, когда опухоли сопутствуют распад и вторичное нагноение (Fraioli, R., 2004). Наиболее частыми видами осложнений, связанными с несостоятельностью послеоперационных швов, являются нагноение мягких тканей и кожных лоскутов, свищеобразование и аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи (Пачес, А. И., 2000). Наличие сквозных кожно-глоточных дефектов приводит к длительному ношению назогастрального зонда и сопровождается постоянным слюнотечением, что снижает качество жизни (Неробеев, А. И., 1997). Несмотря на большое количество работ, вопрос о профилактике осложнений, связанных с несостоятельностью послеоперационных швов, остается не 4 полностью решенным. При проведении многочисленных исследований доказана важная регуляторная роль факторов роста в процессах заживления поврежденных тканей (Семенов, Ф. В., 2005; Дудка, В. Т., 2008; Гончарова, О. Г., 2011; Суковатых, Б. С., 2012). Наиболее удобным источником их получения является аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (ОТП). Несмотря на ее широкое использование в медицине, при операциях на органах головы и шеи для повышения стабильности послеоперационных швов препарат до настоящего времени не использовался. Цель работы: снижение количества послеоперационных инфекционных раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на гортани, глотке и полости рта путем применения мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области послеоперационных швов для повышения их стабильности. Задачи исследования: 1. Проанализировать причины осложнений, ведущих к несостоятельности швов после операций на гортани, глотке и полости рта. 2. Изучить влияние мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области шва пищевода в эксперименте. 3. Разработать методики формирования шва полости рта, глотки и глоточно-пищеводного анастомоза. 4. Оценить результаты применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, в послеоперационном периоде. 5. Оценить экономическую эффективность применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности послеоперационных швов. Научная новизна исследования Впервые в эксперименте на животных с использованием модели послойно ушитой раны шейного отдела пищевода на основании объективного статистического анализа морфологических и морфометрических данных выявлена ранозаживляющая активность мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, 5 при ее использовании в области шва пищевода. Изучено влияние различных факторов риска на заживление ран после хирургических вмешательств на гортани, глотки и полости рта. Определено, что наиболее значимым из них, ухудшающим течение раневого процесса, является предоперационная лучевая терапия (р = 0,0009). На основании экспериментальных данных предложена модификация способа наложения швов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (патент на изобретение №2328473) и способа формирования глоточно-пищеводного анастомоза (ГПА) после ларингэктомии (патент на изобретение № 2331375), заключающегося в дополнительном укрытии линии швов мембранами ОТП, что позволило достоверно снизить количество послеоперационных местных инфекционных осложнений в 1,5 раза (с 42,6% до 27,2%), среди которых количество орофарингостом уменьшилось в 2,7 раза (с 15,8% до 5,8%). Впервые дана оценка экономической эффективности и целесообразности использования предлагаемых способов ушивания послеоперационных дефектов глотки, полости рта и пищевода с применением мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Определено, что ее использование уменьшает средние прямые затраты на 17,4 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5) из расчета на одного пациента. Практическая значимость Анализ влияния на заживление послеоперационных ран различных факторов риска выявил, что только лучевая терапия ухудшает их заживление. Впервые доказано, что применение мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, улучшает течение послеоперационного периода (р = 0,03). Данные экспериментального исследования, выявившие стимулирующее влияние мембран ОТП на регенерацию тканей в области пищеводного шва, позволили рекомендовать ее для клинического изучения. Результаты клинического исследования позволяют обосновать практическое применение мембран ОТП для повышения стабильности швов после хирургических вмешательств на гортани, глотке и полости рта. Внедрение 6 способа ушивания послеоперационных дефектов полости рта и глотки с использованием мембран ОТП позволило уменьшить количество местных инфекционных осложнений, связанных с несостоятельностью послеоперационных швов. Доказана экономическая обоснованность использования мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности послеоперационных швов. Это позволило сократить общий койко-день на 5 сут (с 29,6 ± 6,1 до 24,1 ± 6,1) и привело к снижению средних прямых затрат на 18,5%. Апробация работы Апробация работы состоялась 02 декабря 2014 года, на заседании кафедры онкологии. Основные положения диссертации представлены на заседаниях областных обществ онкологов (2009, 2010, 2011, 2012), хирургов (2010, 2012), оториноларингологов (2014), итоговых научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН (2009, 2010), на IV Международном онкологическом конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Байкал, 2011 в г. Иркутск, 02 - 04.09.2011), на II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи в республике Казахстан, (г. Алматы, 30 мая - 02 июня 2011), Всероссийской Конференции, посвященной памяти профессора Г. В. Фалилеева, «Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи», (Москва, 29 - 30 сентября 2011). По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 4 в рекомендуемых ВАК изданиях, получено 4 патента РФ на изобретение. Основные положения, выносимые на защиту 1. Предоперационная лучевая терапия достоверно влияет на заживление послеоперационных ран, способствуя увеличению частоты послеоперационных инфекционных осложнений в 2,1 раза, с 21,4% до 44,2% (р < 0,0009). 2. В эксперименте аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, ослабляет воспалительные изменения и стимулирует регенерацию тканей в области шва пищевода. 7 3. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области послеоперационных швов снижает частоту местных инфекционных осложнений с 42,6% до 27,2%, сокращает количество койко-дней с 29,6 ± 6,1 сут до 24,1 ± 6,1 сут. 4. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, снижает средние прямые медицинские затраты, связанные с диагностикой и лечением больных, на 18,5%, или на 17,6 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5). Внедрение в практику Материалы исследования используются в работе кафедры онкологии Курского государственного медицинского университета. Опыт работы специализированной службы в Курском областном клиническом онкологическом диспансере обсужден на заседаниях областных научно - практических обществ онкологов, хирургов, оториноларингологов, стоматологов. Принятая тактика и техника оперативных вмешательств, применяется в хирургических отделениях Курского областного клинического онкологического диспансера, а также Воронежского, Орловского и Липецкого областных онкологических диспансеров. Результаты исследования явились основой для разработки методических рекомендаций «Фармакоэкономические исследования оперативных вмешательств в онкологии», используемых в государственной системе здравоохранения Белгородской области. Личный вклад Личное участие соискателя осуществлялось на всех этапах работы и включало проведение анализа источников литературы по теме исследования, разработку плана исследования, его этапов, объема и методов, подготовку публикаций. Определен перечень возможных факторов риска послеоперационных осложнений с рассмотрением механизма и оценкой достоверности их влияния на заживление ран. С участием автора выполнены экспериментальные операции, подготовлены блоки гистологических препаратов и микрофотографии. Соискателем проведено большинство операций по поводу опухолей гортани, глотки и полости рта. Диссертантом выполнен анализ контрольной и исследуемой 8 групп пациентов по сравниваемым признакам с оценкой достоверности различий, составлены таблицы и рисунки, приведены клинические примеры. Структура и объем диссертации Работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллю- стрирована 14 таблицами, 39 рисунками и 6 клиническими примерами. Список литературы включает 69 отечественный источник и 62 иностранных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования стали 204 медицинских карты стационарных больных с опухолями гортани, глотки и полости рта, находившихся на лечении в КОКОД в 2008 – 2013 гг.; протоколы оперативных вмешательств, нормативные документы МЗ РФ (стандарт медицинской помощи, инструкция по расчету стоимости медицинских услуг); первичная бухгалтерская документация; лабораторные животные (60), фотографии экспериментальных оперативных вмешательств, блоки и микрофотографии гистологических препаратов. Экспериментальный блок исследований Для изучения влияния ОТП на регенерацию тканей в области послеоперационных швов проведен эксперимент на 60 кроликах породы шиншилла весом 2,0 – 2,5 кг. Для исследования взяты животные без внешних признаков заболевания, прошедшие карантин. Операции и все манипуляции осуществлялись в соответствии с положениями «Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» (Страстбург, Франция, 1986 г.). Всем кроликам проводилось оперативное вмешательство на шейном отделе пищевода с рассечением его боковой стенки продольным разрезом длиной до 1,0 см и последующим послойным ушиванием послеоперационной раны. Сформированы контрольная и исследуемая группы животных по 30 кроликов в каждой. В исследуемой на линию швов дополнительно укладывались мембраны ОТП. Эвтаназию осуществляли на 3, 5, 7, 14 и 30 – е сутки после операции при 9 помощи передозировки средств для наркоза. Для изучения получали комплекс органов, включающий шейные отделы трахеи и пищевода, гортань и нижний отдел глотки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин - эозином с последующим микроскопическим исследованием с увеличением в 70 – 270 раз, применяли окраску по Маллори, пикрофуксином по Ван Гизон, импрегнацию серебром по Гомори. Для оценки динамики клеточного состава производили подсчет содержания фибробластов, макрофагов, эндотелиоцитов и сегментоядерных лейкоцитов. Идентификация клеток осуществлялась по кариологическим признакам. Клинический блок исследований Материалом для изучения стал анализ результатов хирургического лечения 204 пациентов с опухолями гортани, глотки и полости рта. Критерий включения: наличие хирургического этапа лечения локального или местно-распространенного опухолевого процесса, в том числе, с регионарными метастазами в шейные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство выполнялось на разных этапах комбинированного или комплексного лечения или в самостоятельном варианте, с ушиванием послеоперационной раны наглухо, без формирования плановой орофарингоэзофагостомы. Обследование и ведение в пред – и послеоперационном периодах были стандартными для всех пациентов. Выполнено 204 операции с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса. При их проведении мы применяли комплекс запатентованных технических приемов, разработанных для профилактики несостоятельности послеоперационных швов. К ним относятся: 1. Способ наложения швов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, заключающийся в наложении одного ряда швов, проникающих на всю стенку слизистой оболочки с захватом подлежащих тканей с интервалом 5 мм, отступив от края резекции 5 мм (патент № 2328473); 2. Способ формирования глоточно-пищеводного анастомоза после расширенной ларингэктомии с помощью 3 – х рядного шва и укрытием линии швов аутотрансплантатами с включением кивательных мышц (патент № 2331375); 10 3. Способ иммобилизации краев раны у больных с обширными резек- циями полости рта, челюсти, глотки, гортани и выполненной реконструкцией (патент № 2327424); 4. Способ использования мембраны из плазмы, обогащенной тром- боцитами, для направленной регенерации ткани измененной сосудистой стенки в случаях риска послеоперационных кровотечений (патент № 2330684). Для изучения влияния ОТП на стабильность швов сформированы контрольная (n = 101) и исследуемая (n = 103) группы. Сравнительный анализ обеих групп представлен в таблице 1. В исследуемой группе на линию послеоперационных швов дополнительно укладывали мембраны ОТП. Для их получения применяли метод, предложенный F. Adda, J. Choukroun и R. Schleicher в 2000г. Непосредственно перед операцией проводился забор крови пациента в объеме 30 мл (6 пробирок по 5мл) из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки, не содержащие антикоагулянтов, с дальнейшим однократным центрифугированием на аппарате «ELMI CM – 6M» при скорости вращения 3000 об/мин в течение 15 мин. После окончания процесса центрифугирования получали материал, состоящий из нескольких фракций: красной крови (нижней части сгустка) и верхней − плазмы. Морфологически он представлен в виде четырех четко идентифицируемых слоев (снизу вверх): слой из эритроцитов - 1, слой белых клеток крови - 2, слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу - 3, широкий слой из фибрина и плазменных белков – 4 (рисунок 1).