|
|
| (не показана одна промежуточная версия этого же участника) |
| Строка 1: |
Строка 1: |
| − | Ворона Юрий Сергеевич
| + | '''[http://wiki.plasmolifting.ru/images/glotochnie_shvi.pdf ПРИМЕНЕНИЕ АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ДЛЯ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ГЛОТОЧНЫХ ШВОВ]''' |
| − | | + | |
| − | 14.01.17 – хирургия
| + | |
| − | 14.01.12 – онкология
| + | |
| − | | + | |
| − | АВТОРЕФЕРАТ
| + | |
| − | | + | |
| − | диссертации на соискание ученой степени
| + | |
| − | кандидата медицинских наук
| + | |
| − | Курск – 2015
| + | |
| − | | + | |
| − | Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
| + | |
| − | высшего профессионального образования «Курский государственный
| + | |
| − | медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
| + | |
| − | Федерации.
| + | |
| − | | + | |
| − | Научный руководитель:
| + | |
| − | доктор медицинских наук, доцент Липатов Вячеслав Александрович
| + | |
| − | кандидат медицинский наук, доцент Хвостовой Владимир Владимирович
| + | |
| − | | + | |
| − | Официальные оппоненты:
| + | |
| − | Андреев Александр Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор,
| + | |
| − | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
| + | |
| − | профессионального образования «Воронежская государственная медицинская
| + | |
| − | академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской
| + | |
| − | Федерации, кафедра общей хирургии, профессор кафедры
| + | |
| − | Голубцов Андрей Константинович – доктор медицинских наук, Государственное
| + | |
| − | бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский
| + | |
| − | областной онкологический диспансер», онкологическое (головы и шеи) отделение
| + | |
| − | №8, заведующий отделением
| + | |
| − | | + | |
| − | Ведущая организация:
| + | |
| − | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
| + | |
| − | профессионального образования «Рязанский государственный медицинский
| + | |
| − | университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения
| + | |
| − | Российской Федерации
| + | |
| − | | + | |
| − | Защита диссертации состоится «______» ___________ 20___ г. в _____ часов
| + | |
| − | на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном
| + | |
| − | бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального
| + | |
| − | образования «Курский государственный медицинский университет»
| + | |
| − | Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К.
| + | |
| − | Маркса, 3)
| + | |
| − | С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ
| + | |
| − | Минздрава РФ (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3), а с авторефератом на сайте
| + | |
| − | ВАК: vak.ed.gov.ru.
| + | |
| − | Автореферат разослан «____» __________ 20___ г.
| + | |
| − | Ученый секретарь
| + | |
| − | диссертационного совета Галина Сергеевна Маль
| + | |
| − | 3
| + | |
| − | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
| + | |
| − | Актуальность темы исследования. Лечение и профилактика раневых
| + | |
| − | осложнений после операций на органах верхних дыхательных и пищеварительных
| + | |
| − | путей продолжают оставаться актуальной проблемой (Gonzalez-Marquez, R.,
| + | |
| − | 2012). Раневые инфекции отмечаются у 29 – 57 % больных (Трунин, E. M., 2004;
| + | |
| − | Ларичев, А. Б., 2008; Сhaucar, D., 2013).
| + | |
| − | Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах шеи
| + | |
| − | за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты
| + | |
| − | послеоперационных осложнений (Валдина, Е. В., 2006). Наличие онкопатологии
| + | |
| − | является независимым фактором риска их развития (Schwartz, S. R., 2004). Это
| + | |
| − | связано с наличием опухолевой интоксикации, истощения, анемии,
| + | |
| − | длительностью и объемом оперативных вмешательств, обширной кровопотерей в
| + | |
| − | ходе операции, предшествующей химио – или лучевой терапией (Дмитриева, Н.
| + | |
| − | В., 2001). В лечении опухолей гортани, глотки и полости рта оперативный метод
| + | |
| − | является самым важным компонентом комбинированного и комплексного лечения.
| + | |
| − | Оперативные вмешательства, как правило, отличаются повышенной технической
| + | |
| − | сложностью и носят комбинированный, расширенный характер, то есть
| + | |
| − | сопровождаются резекцией не менее трех смежных анатомически органов в
| + | |
| − | сочетании с шейной лимфодиссекцией с одной или с двух сторон
| + | |
| − | (Романчишен, А. Ф., 2002). Все операции при опухолях головы и шеи можно
| + | |
| − | отнести к контаминированным или даже инфицированным – в тех случаях, когда
| + | |
| − | опухоли сопутствуют распад и вторичное нагноение (Fraioli, R., 2004).
| + | |
| − | Наиболее частыми видами осложнений, связанными с несостоятельностью
| + | |
| − | послеоперационных швов, являются нагноение мягких тканей и кожных лоскутов,
| + | |
| − | свищеобразование и аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи
| + | |
| − | (Пачес, А. И., 2000). Наличие сквозных кожно-глоточных дефектов приводит к
| + | |
| − | длительному ношению назогастрального зонда и сопровождается постоянным
| + | |
| − | слюнотечением, что снижает качество жизни (Неробеев, А. И., 1997).
| + | |
| − | Несмотря на большое количество работ, вопрос о профилактике осложнений,
| + | |
| − | связанных с несостоятельностью послеоперационных швов, остается не
| + | |
| − | 4
| + | |
| − | полностью решенным. При проведении многочисленных исследований доказана
| + | |
| − | важная регуляторная роль факторов роста в процессах заживления поврежденных
| + | |
| − | тканей (Семенов, Ф. В., 2005; Дудка, В. Т., 2008; Гончарова, О. Г., 2011;
| + | |
| − | Суковатых, Б. С., 2012). Наиболее удобным источником их получения является
| + | |
| − | аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (ОТП). Несмотря на ее широкое
| + | |
| − | использование в медицине, при операциях на органах головы и шеи для
| + | |
| − | повышения стабильности послеоперационных швов препарат до настоящего
| + | |
| − | времени не использовался.
| + | |
| − | Цель работы: снижение количества послеоперационных инфекционных
| + | |
| − | раневых осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на
| + | |
| − | гортани, глотке и полости рта путем применения мембран аутоплазмы,
| + | |
| − | обогащенной тромбоцитами, в области послеоперационных швов для повышения
| + | |
| − | их стабильности.
| + | |
| − | Задачи исследования:
| + | |
| − | 1. Проанализировать причины осложнений, ведущих к
| + | |
| − | несостоятельности швов после операций на гортани, глотке и полости рта.
| + | |
| − | 2. Изучить влияние мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, на
| + | |
| − | регенерацию тканей в области шва пищевода в эксперименте.
| + | |
| − | 3. Разработать методики формирования шва полости рта, глотки и
| + | |
| − | глоточно-пищеводного анастомоза.
| + | |
| − | 4. Оценить результаты применения мембран из плазмы, обогащенной
| + | |
| − | тромбоцитами, в послеоперационном периоде.
| + | |
| − | 5. Оценить экономическую эффективность применения мембран из
| + | |
| − | плазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности
| + | |
| − | послеоперационных швов.
| + | |
| − | Научная новизна исследования
| + | |
| − | Впервые в эксперименте на животных с использованием модели послойно
| + | |
| − | ушитой раны шейного отдела пищевода на основании объективного
| + | |
| − | статистического анализа морфологических и морфометрических данных выявлена
| + | |
| − | ранозаживляющая активность мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами,
| + | |
| − | 5
| + | |
| − | при ее использовании в области шва пищевода.
| + | |
| − | Изучено влияние различных факторов риска на заживление ран после
| + | |
| − | хирургических вмешательств на гортани, глотки и полости рта. Определено, что
| + | |
| − | наиболее значимым из них, ухудшающим течение раневого процесса, является
| + | |
| − | предоперационная лучевая терапия (р = 0,0009).
| + | |
| − | На основании экспериментальных данных предложена модификация способа
| + | |
| − | наложения швов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (патент на
| + | |
| − | изобретение №2328473) и способа формирования глоточно-пищеводного
| + | |
| − | анастомоза (ГПА) после ларингэктомии (патент на изобретение № 2331375),
| + | |
| − | заключающегося в дополнительном укрытии линии швов мембранами ОТП, что
| + | |
| − | позволило достоверно снизить количество послеоперационных местных
| + | |
| − | инфекционных осложнений в 1,5 раза (с 42,6% до 27,2%), среди которых
| + | |
| − | количество орофарингостом уменьшилось в 2,7 раза (с 15,8% до 5,8%).
| + | |
| − | Впервые дана оценка экономической эффективности и целесообразности
| + | |
| − | использования предлагаемых способов ушивания послеоперационных дефектов
| + | |
| − | глотки, полости рта и пищевода с применением мембран аутоплазмы,
| + | |
| − | обогащенной тромбоцитами. Определено, что ее использование уменьшает
| + | |
| − | средние прямые затраты на 17,4 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5) из расчета на
| + | |
| − | одного пациента.
| + | |
| − | Практическая значимость
| + | |
| − | Анализ влияния на заживление послеоперационных ран различных факторов
| + | |
| − | риска выявил, что только лучевая терапия ухудшает их заживление. Впервые
| + | |
| − | доказано, что применение мембран аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами,
| + | |
| − | улучшает течение послеоперационного периода (р = 0,03).
| + | |
| − | Данные экспериментального исследования, выявившие стимулирующее
| + | |
| − | влияние мембран ОТП на регенерацию тканей в области пищеводного шва,
| + | |
| − | позволили рекомендовать ее для клинического изучения.
| + | |
| − | Результаты клинического исследования позволяют обосновать практическое
| + | |
| − | применение мембран ОТП для повышения стабильности швов после
| + | |
| − | хирургических вмешательств на гортани, глотке и полости рта. Внедрение
| + | |
| − | 6
| + | |
| − | способа ушивания послеоперационных дефектов полости рта и глотки с
| + | |
| − | использованием мембран ОТП позволило уменьшить количество местных
| + | |
| − | инфекционных осложнений, связанных с несостоятельностью
| + | |
| − | послеоперационных швов.
| + | |
| − | Доказана экономическая обоснованность использования мембран
| + | |
| − | аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, для повышения стабильности
| + | |
| − | послеоперационных швов. Это позволило сократить общий койко-день на 5 сут (с
| + | |
| − | 29,6 ± 6,1 до 24,1 ± 6,1) и привело к снижению средних прямых затрат на 18,5%.
| + | |
| − | Апробация работы
| + | |
| − | Апробация работы состоялась 02 декабря 2014 года, на заседании кафедры
| + | |
| − | онкологии. Основные положения диссертации представлены на заседаниях
| + | |
| − | областных обществ онкологов (2009, 2010, 2011, 2012), хирургов (2010, 2012),
| + | |
| − | оториноларингологов (2014), итоговых научных сессиях КГМУ и отделения
| + | |
| − | медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН
| + | |
| − | (2009, 2010), на IV Международном онкологическом конгрессе «Опухоли головы и
| + | |
| − | шеи» (Байкал, 2011 в г. Иркутск, 02 - 04.09.2011), на II Евразийском конгрессе по
| + | |
| − | опухолям головы и шеи в республике Казахстан, (г. Алматы, 30 мая - 02 июня
| + | |
| − | 2011), Всероссийской Конференции, посвященной памяти профессора Г. В.
| + | |
| − | Фалилеева, «Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи»,
| + | |
| − | (Москва, 29 - 30 сентября 2011).
| + | |
| − | По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 4 в
| + | |
| − | рекомендуемых ВАК изданиях, получено 4 патента РФ на изобретение.
| + | |
| − | Основные положения, выносимые на защиту
| + | |
| − | 1. Предоперационная лучевая терапия достоверно влияет на заживление
| + | |
| − | послеоперационных ран, способствуя увеличению частоты послеоперационных
| + | |
| − | инфекционных осложнений в 2,1 раза, с 21,4% до 44,2% (р < 0,0009).
| + | |
| − | 2. В эксперименте аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, ослабляет
| + | |
| − | воспалительные изменения и стимулирует регенерацию тканей в области шва
| + | |
| − | пищевода.
| + | |
| − | 7
| + | |
| − | 3. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в области
| + | |
| − | послеоперационных швов снижает частоту местных инфекционных осложнений с
| + | |
| − | 42,6% до 27,2%, сокращает количество койко-дней с 29,6 ± 6,1 сут до 24,1 ± 6,1
| + | |
| − | сут.
| + | |
| − | 4. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, снижает средние
| + | |
| − | прямые медицинские затраты, связанные с диагностикой и лечением больных, на
| + | |
| − | 18,5%, или на 17,6 тыс. руб (с 93,9 ± 12,4 до 76,5 ± 8,5).
| + | |
| − | Внедрение в практику
| + | |
| − | Материалы исследования используются в работе кафедры онкологии
| + | |
| − | Курского государственного медицинского университета. Опыт работы
| + | |
| − | специализированной службы в Курском областном клиническом онкологическом
| + | |
| − | диспансере обсужден на заседаниях областных научно - практических обществ
| + | |
| − | онкологов, хирургов, оториноларингологов, стоматологов. Принятая тактика и
| + | |
| − | техника оперативных вмешательств, применяется в хирургических отделениях
| + | |
| − | Курского областного клинического онкологического диспансера, а также
| + | |
| − | Воронежского, Орловского и Липецкого областных онкологических диспансеров.
| + | |
| − | Результаты исследования явились основой для разработки методических
| + | |
| − | рекомендаций «Фармакоэкономические исследования оперативных вмешательств
| + | |
| − | в онкологии», используемых в государственной системе здравоохранения
| + | |
| − | Белгородской области.
| + | |
| − | Личный вклад
| + | |
| − | Личное участие соискателя осуществлялось на всех этапах работы и
| + | |
| − | включало проведение анализа источников литературы по теме исследования,
| + | |
| − | разработку плана исследования, его этапов, объема и методов, подготовку
| + | |
| − | публикаций. Определен перечень возможных факторов риска послеоперационных
| + | |
| − | осложнений с рассмотрением механизма и оценкой достоверности их влияния на
| + | |
| − | заживление ран. С участием автора выполнены экспериментальные операции,
| + | |
| − | подготовлены блоки гистологических препаратов и микрофотографии.
| + | |
| − | Соискателем проведено большинство операций по поводу опухолей гортани,
| + | |
| − | глотки и полости рта. Диссертантом выполнен анализ контрольной и исследуемой
| + | |
| − | 8
| + | |
| − | групп пациентов по сравниваемым признакам с оценкой достоверности различий,
| + | |
| − | составлены таблицы и рисунки, приведены клинические примеры.
| + | |
| − | Структура и объем диссертации
| + | |
| − | Работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из
| + | |
| − | введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных
| + | |
| − | исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллю-
| + | |
| − | стрирована 14 таблицами, 39 рисунками и 6 клиническими примерами. Список
| + | |
| − | литературы включает 69 отечественный источник и 62 иностранных.
| + | |
| − | МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
| + | |
| − | Материалом для исследования стали 204 медицинских карты стационарных
| + | |
| − | больных с опухолями гортани, глотки и полости рта, находившихся на лечении в
| + | |
| − | КОКОД в 2008 – 2013 гг.; протоколы оперативных вмешательств, нормативные
| + | |
| − | документы МЗ РФ (стандарт медицинской помощи, инструкция по расчету
| + | |
| − | стоимости медицинских услуг); первичная бухгалтерская документация;
| + | |
| − | лабораторные животные (60), фотографии экспериментальных оперативных
| + | |
| − | вмешательств, блоки и микрофотографии гистологических препаратов.
| + | |
| − | Экспериментальный блок исследований
| + | |
| − | Для изучения влияния ОТП на регенерацию тканей в области
| + | |
| − | послеоперационных швов проведен эксперимент на 60 кроликах породы
| + | |
| − | шиншилла весом 2,0 – 2,5 кг. Для исследования взяты животные без внешних
| + | |
| − | признаков заболевания, прошедшие карантин. Операции и все манипуляции
| + | |
| − | осуществлялись в соответствии с положениями «Конвенции по защите
| + | |
| − | позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных
| + | |
| − | целей» (Страстбург, Франция, 1986 г.).
| + | |
| − | Всем кроликам проводилось оперативное вмешательство на шейном отделе
| + | |
| − | пищевода с рассечением его боковой стенки продольным разрезом длиной до 1,0
| + | |
| − | см и последующим послойным ушиванием послеоперационной раны.
| + | |
| − | Сформированы контрольная и исследуемая группы животных по 30 кроликов в
| + | |
| − | каждой. В исследуемой на линию швов дополнительно укладывались мембраны
| + | |
| − | ОТП. Эвтаназию осуществляли на 3, 5, 7, 14 и 30 – е сутки после операции при
| + | |
| − | 9
| + | |
| − | помощи передозировки средств для наркоза. Для изучения получали комплекс
| + | |
| − | органов, включающий шейные отделы трахеи и пищевода, гортань и нижний
| + | |
| − | отдел глотки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин - эозином с
| + | |
| − | последующим микроскопическим исследованием с увеличением в 70 – 270 раз,
| + | |
| − | применяли окраску по Маллори, пикрофуксином по Ван Гизон, импрегнацию
| + | |
| − | серебром по Гомори. Для оценки динамики клеточного состава производили
| + | |
| − | подсчет содержания фибробластов, макрофагов, эндотелиоцитов и
| + | |
| − | сегментоядерных лейкоцитов. Идентификация клеток осуществлялась по
| + | |
| − | кариологическим признакам.
| + | |
| − | Клинический блок исследований
| + | |
| − | Материалом для изучения стал анализ результатов хирургического лечения
| + | |
| − | 204 пациентов с опухолями гортани, глотки и полости рта.
| + | |
| − | Критерий включения: наличие хирургического этапа лечения локального или
| + | |
| − | местно-распространенного опухолевого процесса, в том числе, с регионарными
| + | |
| − | метастазами в шейные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство
| + | |
| − | выполнялось на разных этапах комбинированного или комплексного лечения или
| + | |
| − | в самостоятельном варианте, с ушиванием послеоперационной раны наглухо, без
| + | |
| − | формирования плановой орофарингоэзофагостомы.
| + | |
| − | Обследование и ведение в пред – и послеоперационном периодах были
| + | |
| − | стандартными для всех пациентов. Выполнено 204 операции с учетом
| + | |
| − | локализации и распространенности опухолевого процесса. При их проведении мы
| + | |
| − | применяли комплекс запатентованных технических приемов, разработанных для
| + | |
| − | профилактики несостоятельности послеоперационных швов. К ним относятся:
| + | |
| − | 1. Способ наложения швов слизистой оболочки полости рта и
| + | |
| − | ротоглотки, заключающийся в наложении одного ряда швов, проникающих на всю
| + | |
| − | стенку слизистой оболочки с захватом подлежащих тканей с интервалом 5 мм,
| + | |
| − | отступив от края резекции 5 мм (патент № 2328473);
| + | |
| − | 2. Способ формирования глоточно-пищеводного анастомоза после
| + | |
| − | расширенной ларингэктомии с помощью 3 – х рядного шва и укрытием линии
| + | |
| − | швов аутотрансплантатами с включением кивательных мышц (патент № 2331375);
| + | |
| − | 10
| + | |
| − | 3. Способ иммобилизации краев раны у больных с обширными резек-
| + | |
| − | циями полости рта, челюсти, глотки, гортани и выполненной реконструкцией
| + | |
| − | (патент № 2327424);
| + | |
| − | 4. Способ использования мембраны из плазмы, обогащенной тром-
| + | |
| − | боцитами, для направленной регенерации ткани измененной сосудистой стенки в
| + | |
| − | случаях риска послеоперационных кровотечений (патент № 2330684).
| + | |
| − | Для изучения влияния ОТП на стабильность швов сформированы
| + | |
| − | контрольная (n = 101) и исследуемая (n = 103) группы. Сравнительный анализ
| + | |
| − | обеих групп представлен в таблице 1.
| + | |
| − | В исследуемой группе на линию послеоперационных швов дополнительно
| + | |
| − | укладывали мембраны ОТП. Для их получения применяли метод, предложенный
| + | |
| − | F. Adda, J. Choukroun и R. Schleicher в 2000г. Непосредственно перед операцией
| + | |
| − | проводился забор крови пациента в объеме 30 мл (6 пробирок по 5мл) из локтевой
| + | |
| − | вены в стерильные вакуумные пробирки, не содержащие антикоагулянтов, с
| + | |
| − | дальнейшим однократным центрифугированием на аппарате «ELMI CM – 6M»
| + | |
| − | при скорости вращения 3000 об/мин в течение 15 мин.
| + | |
| − | После окончания процесса центрифугирования получали материал,
| + | |
| − | состоящий из нескольких фракций: красной крови (нижней части сгустка) и
| + | |
| − | верхней − плазмы. Морфологически он представлен в виде четырех четко
| + | |
| − | идентифицируемых слоев (снизу вверх): слой из эритроцитов - 1, слой белых
| + | |
| − | клеток крови - 2, слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную
| + | |
| − | массу - 3, широкий слой из фибрина и плазменных белков – 4 (рисунок 1).
| + | |
| | | | |
| | [[Категория:Оториноларингология]] | | [[Категория:Оториноларингология]] |
